Fes-te amic

”Omple

Dades personals

Nom i Cognoms *

DNI * ex. 09999999Z

Data de Naixement (Dia / Mes / Any) *

Adreça *

Ciutat *

Codi Postal *

Província *

Telèfon *

Altre telèfon

E-mail *

Com ens ha conegut?

Professió

És abonat/da al Liceu? No

Tipus de Suscripció

Forma de Pagament

Domiciliació Bancària

Titular del compte:
Banc o Caixa:
Número de compte (IBAN):


Transferència Bancària

Abonar l'import de la quota al número de compte: ES95 2100 4767 4602 0002 5627
(Indicar el nom de soci com a concepte)

Vol fraccionar la quota?

No

captcha Ompli l'espai amb les lletres que apareixen a la imatge superior

Els camps marcats amb * són obligatoris

Les seves dades seran incorporades a un fitxer propietat d'Amics del Liceu i seran tractades d'acord amb la Llei de Protecció de Dades de Caràcter Personal.